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2. ¿Cuál es el procedimiento para acceder a la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC)?

La persona afiliada o su representante debe solicitar previa y expresamente a la isapre la activación de esta cobertura, para lo cual debe completar y firmar el formulario "Solicitud de incorporación a la red cerrada de la CAEC y GES-CAEC", documento que será tramitado internamente por la aseguradora. Luego, la isapre efectuará la derivación al prestador de la Red que dispone para ese efecto.

1. ¿Qué es la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC), cuándo y dónde debe activarse?

La CAEC es un beneficio adicional otorgado por algunas isapres (*) que permite financiar, cumplidos ciertos requisitos y previo pago de un deducible, hasta el 100% de los gastos derivados de atenciones, tanto hospitalarias como algunas ambulatorias, realizadas en la Red de prestadores CAEC que cada una designe, dentro del país, y que sean cubiertas por el plan de salud. La CAEC se debe activar cuando a la persona se le diagnostica un problema de salud cuyo tratamiento le represente un alto costo (gasto catastrófico). Para que opere esta cobertura, la persona afiliada o beneficiaria debe concurrir a la isapre y solicitar su activación.

(*) Banmédica, Vida Tres, Consalud, Colmena Golden Cross,, Nueva Masvida, Isalud y Cruz Blanca.

6. ¿Cómo se calcula el deducible de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas, CAEC?

El deducible CAEC es el equivalente a la cantidad de 30 (treinta) veces la cotización pactada en el contrato de salud, por cada beneficiario/a que la utilice, con un mínimo de 60 UF y un máximo de 126 UF, para cada enfermedad catastrófica o diagnóstico.

En el caso que la CAEC sea utilizada por más de una persona beneficiaria del contrato de salud o en más de una enfermedad catastrófica para el /la mismo/a beneficiario/a, el cálculo del deducible se incrementará de 30 a 43 cotizaciones pactadas, con un máximo de 181 UF.

La cotización vigente se calculará según los siguientes tipos de planes:

Planes individuales pactados en U.F. o pesos:

La cotización vigente está conformada por la suma del precio del plan de salud complementario, el precio de las Garantías Explícitas en Salud, GES, el precio de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas y de los beneficios adicionales (si los hubiere).

Planes individuales y grupales pactados en el porcentaje de cotización legal, 7%:

La cotización vigente, sólo para efectos del cálculo del deducible, será determinada en base al promedio de las cotizaciones declaradas o pagadas en los últimos 6 (seis) meses y/o las equivalentes en el caso de pago de subsidio por incapacidad laboral. Dicho promedio debe calcularse retroactivamente a partir de la cotización declarada o pagada del mes inmediatamente anterior a la solicitud de la CAEC.

Si en el referido período, se registraran menos de 6 (seis) cotizaciones declaradas o pagadas, la cotización pactada se determinará en base al promedio del número de meses que registren información. En el caso de no existir información dentro del aludido período de 6 (seis) meses, se considerará el 7% aplicado al último dato de la renta imponible que haya sido declarada o pagada.

Planes individuales compensados, grupales o matrimoniales:

La cotización vigente, sólo para efectos de determinar el deducible, se calculará en función del precio base del plan complementario contratado y los factores de riesgo de las personas beneficiarias, de acuerdo al procedimiento aplicado para la determinación de la cotización para un plan de salud individual.

7. ¿Cuál será el valor de la Unidad de fomento (UF) que se utiliza para el cálculo del deducible de la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC)?

El valor de la UF para el cálculo del deducible será el valor que esta unidad tenga al último día del mes anterior a aquél en que se efectúe la prestación que da origen al copago correspondiente.

9. ¿En qué casos la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) cubre el traslado de un/una paciente?

La CAEC cubre el traslado de pacientes sólo en caso de urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave.

El traslado será parte de la CAEC, siempre que se cumplan las condiciones de otorgamiento del beneficio y será la isapre la que designará el prestador de la Red que realizará el traslado.

Tratándose de una hospitalización por urgencia con riesgo vital o de secuela funcional grave en un prestador ajeno a la Red CAEC, que requiera atención inmediata e impostergable, el otorgamiento de la CAEC estará supeditado al cumplimiento en forma copulativa a las siguientes condiciones:

  • La persona beneficiaria o su representante deberá solicitar el ingreso a la RED CAEC directamente a la isapre.
  • El/la profesional tratante deberá autorizar el traslado.
  • La isapre deberá derivar al/la paciente a un prestador de su RED CAEC, para lo cual dispondrá de un plazo de 2 (dos) días hábiles contados desde la formulación de la solicitud respectiva.
  • El /la paciente debe ingresar al establecimiento de la RED CAEC que corresponda, bajo las condiciones indicadas en la derivación.